所属所名(ご退職者は退職)

組合員番号 －－－－－

組合員名 －－－－－－

【受付終了】11月お届け分

【受付終了】12月お届け分

1月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

2月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

3月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米　 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

4月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

5月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

6月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

7月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

8月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

9月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

10月お届け分

選択してください 1.御殿場こしひかり　５kg　 2.新潟県産新之助　５kg　 3.魚沼産こしひかり　５kg　特別栽培米 4.御殿場こしひかり　５kg　特別栽培米 5.宮城県産ひとめぼれ　５kg　 6.茨木県産ミルキークイーン　５kg　 7.無洗米天日干しこしひかり　５kg　

申込数 －－－－－－

下記以外のご希望は、その他へご記入ください。

1　ヶ 2　ヶ 3　ヶ 4　ヶ 5　ヶ その他

お届け先 －－－－－

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