1　「退職により」脱退を希望・・・

2　「組合員死亡により」脱退を希望

3　「その他」脱退を希望・・・・・

生協の利用をしないため 団体扱保険を利用をしないまたは解約したため その他

所属所（ご退職者は退職）

組合員番号 ・・・・・・

組合員名（カナ） ・・・

組合員名（漢字） ・・・

書類送付先 ・・・・・・

所属所 自宅 その他

送付先が所属所以外の方は、送付先の郵便番号・ご住所をご記入ください。

日中の連絡先電話番号（ご利用状況により、確認のお電話をさせていただく場合があります。）

連絡事項がございましたら、ご記入ください。

メールアドレスを入力してください

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信する」ボタンを押してください。